A nyilatkozatot Kassa város főbírája, Wanzall Márton előtt tették. Papíroklevél. A főbíró, valamint a tanúk, Békési Márton és Várkonyi Márton saját kezű aláírásával és a két papír közé nyomott viaszpecsétjével. Kelt: Kassa, 1597. X. 12. A hátoldalon az ügy későbbi menetére vonatkozó magyar nyelvű feljegyzésekkel.