A magyar nyelvű irat részletesen felsorolja, hogy kétezer forint értékben mit adtak át Dolinay részére (többek között 25 hordó tarcali bort, gabonát, borsót, lencsét, borecetet, szilvát, és egy "aranyas" kardot).
1 beírt oldal. Kelt: (Kassa?), 1668. III. 26. A tanúk aláírásával és viaszpecsétjével.