A látkép alatti szöveg piros betűkkel nyomtatva, díszes iniciáléval. Az okirat Rákóczki János nevére szól. A teljes nyomtatvány díszes, zöld keretben. A lapot egy vándorkönyv tartalmazza (Miskolc, 1866. Rácz Ádám ny., kopottas félvászon-kötésben).
Mérete: 130 x 435 (390 x 520) mm.