Az iratot Vas vármegye igazolása alapján adták ki. Vajda Ignác Kisfaludy Sándor második házassága révén annak apósa volt.
9 beírt oldal, papírfelzetes viaszpecséttel, zsinórral összefűzve, papírborítóban, a megyei főhivatalnokok aláírásával. Kelt: Győr, 1836. VI. 11.