Balassa Ferenc ráckevei lakos kérésére Pest vármegye ráckevei tanúkat kérdezett ki a család ősei, nemesi státusza ügyében Gyónon, Huszár István alispán vezetésével. A vármegye által kiadott irat kelte: 1754. XI. 20. A hiteles másolatot Ádám Ferenc, a királyi tábla jegyzője állította ki.
8 beírt oldal, zsinórral összefűzve. Ádám Ferenc sérült viaszpecsétjével. Kelt: Kápolnásnyék, 1815. IV. 3.