A készíttető felmenői között megtaláljuk a Csernovics, a Dessewffy, a Jekelfalussy, a Vay és a Vécsey családokat is. A darabot Borsod, Gömör és Kishont vármegye főispánja látta el hitelesítő kézjegyével és viaszpecséttel 1927-ben. Emellett további öt aláírás, valamint négy zsinóron függő, fatokkal védett viaszpecsét is található az okiraton.
Mérete: 570 x 860 mm.