Osztrák részről Haynau táborszernagy, magyar részről Klapka György és tizenegy tiszttársa által aláírva, Szillányi Péter alezredes szept. 29-i ellenjegyzésével. A Szigler testvérek nyomdájában készült nyomtatvány. Kéthasábos falragasz egy levélen. Kelt: 1849. szept. 27-én, Herkály-Pusztán. Mérete: 400 x 480 mm.