A tagok névsorát, aláírásukat és a felvett összeget tartalmazó lista, alatta Simontsits János, a színház gazdasági igazgatója és Nádosy István aláírásával. A tíz aláíró közt találjuk Erkel Ferenc és Egressy Gábor nevét is. 1 levél, 1 beírt oldal. Kelt: Pest, 1853. IX. 7. Az iratra négy bélyeget ragasztottak. Poss.: Simon Gy. Ferenc gyűjteményi bélyegzőjével.