A mű címe
Bornemisza János sajátkezű aláírásával ellátott latin nyelvű elismervénye.
Igazolja, hogy Balogh Bálint Ugocsa vármegyének a végvárak védelmére fizetendő hadiadóját, 230 forintot, készpénzben befizette. Szendrői Bornemisza János előbb Bethlen Gábor erdélyi fejedelem főkapitány-helyettese, majd 1628–1629 között főkapitánya, később felső-magyarországi főkapitány-helyettes volt. 1 beírt oldal, papírfelzetes viaszpecséttel. Kelt: Kassa, 1639. IV. 13.