A mű címe
A Kner nyomda nyomtatott számlája, a hátoldalán Kner Izidor saját kezű aláírásával.
Koháryszentlőrinc (ma Nyárlőrinc) község részére kiállítva közigazgatási nyomtatványokról. 2 nyomtatott oldal. Kelt: Gyoma, 1908. I. 24.