A mű címe
Béldi Anna és fia, vargyasi Dániel István magyar nyelvű elismervénye.
Igazolják, hogy az Illyei Ferenc által brassai házukban okozott kárért kezességet vállaló Benkő Tamás és Sebestyén János az összeg egy részét kifizették, a fennmaradó részt a következő évben tartoznak kiegyenlíteni. 1 beírt oldal, négy viaszpecséttel. Kelt: Vargyas, 1678. V. 17.