Zsámbokréty György magyar nyelvű elismervénye.

Zálogban lévő földjét akarja kiváltani Dolinay Erzsébettől és Katától, és azt kérte, hogy engedjék el a tartozás egy részét. Kapott 37 forint engedményt, de a jövőre nézve ő és leszármazottai tartoznak a nevezett összeggel. 1 beírt oldal, viaszpecséttel. Kelt: Simony, 1695. IX. 18.