Balogh Ferenc és András címerkérő folyamodványa, amelyben az uralkodótól magyar nemesség és a kérvényben megfestett címer adományozását kérik a maguk és leszármazottaik részére. A hátoldali, lepecsételt feljegyzés szerint az uralkodói adományt Vas vármegye 1717. április 19-i, Szombathelyen tartott nemesi közgyűlésén kihirdették.
A címer: kék mezőben, zöld hármashalmon ágaskodó, (heraldikai) jobbra forduló oroszlán. A pajzs felett szembenéző pántos sisak, rajta leveles korona, sisakdísz: a koronából előtűnő címerkép, jobb mellső mancsában kivont karddal. Sisaktakaró: kék-arany és vörös-ezüst.
Sajnos a kérvényezőket nem tudjuk bizonyossággal elhelyezni egyik, Vas vármegyében honos Balogh család (csempeszkopácsi, béri) családfáján. Bár a címerkép nagyban hasonlít a béri Balogh család ismert címerére, vannak eltérések, ráadásul az oroszlán mindig is az egyik leggyakoribb címerképnek számított.
Papír, latin nyelven, festett címerképpel, külzetén rövid összefoglalóval és papírfelzetes pecséttel hitelesített kihirdetési záradékkal.