Szerelmey Miklós intézetében készült, díszes kerettel ékesített kőnyomat. Alul középen a belügyminiszter piros viaszpecsétjével. A hátoldalon bécsi, prágai, salzburgi, lipcsei és drezdai bélyegzőkkel. Az okmányon termesztménykereskedő szerepel foglalkozásként, de a születési hely és idő alapján arról a személyről van szó, aki az Életrajzi lexikon szerint 1848-49-ben Székesfehérvár polgármestere volt, 1848 szeptember végén népfelkelést szervezett, melynek segítségével lefegyverezte Jellasics székesfehérvári helyőrségét. A szabadságharc bukása után külföldre menekült. A szakirodalom ezzel szemben csupán annyit közöl róla, hogy egy nemzetőr egység vezetőjeként részt vett a Jellasics csapatai elleni harcokban (lásd még előző tételünket). Kelt: Bp., 1848. IV. 29. Hajtogatva. Bertalan Szemere, Minister of the Interior. Passport for Gábor Peterdy, autograph signed.
A mű címe
Szemere Bertalan (1812-1869) belügyminiszter által sajátkezűleg aláírt, Peterdy Gábor részére kiállított útlevél.